• HASP17  JHen  005











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  • HASP17  JHen  028











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  • HASP17  BVP  013











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  • HASP17  JHen  008











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  • HASP17 HVO 016











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  • HASP17  BVP  031











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  • HASP17  KL  012











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  • HASP17  DM  010











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  • Van Bellingen HASP17  BVP  029











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inschrijving 5e Gitter regularity 2018
individueel inschrijvingsformulier - formulaire d’engagement individuel
 
  Piloot - Premier Pilote Copiloot - Copilote
 
Naam - Nom
Voornaam - Prénom
Geboortedatum - Date de naissance
Nationaliteit - Nationalité
straat + Nr - Rue + Nr°
Postcode + Gemeente - Code Postal + Ville
Identiteitskaart - N° de passeport
GSM - Tel. Portable
Email
Vergunning - N° licence
Rijbewijs - Permis de conduire
Afgegeven in (land) - Délivré en (pays)
Renstal - Ecurie
 
Wagen - Voiture
 
Merk - Marque Nummerplaat - Immatriculation
Model - Modèle CC
Bouwjaar - Année de fabrication Chassis N°
 
Engagement - Entry - Inschrijving
 
Aanvaard publiciteit aangeboden door de inrichters
Publicité proposée par les organisateurs acceptée
Ja - Yes - Oui Nee - No - Non
 
Inschrijvingsrechten - Droits d’engagement
 

Het inschrijvingsformulier zal slechts aanvaard worden indien het vergezeld is van het bedrag van de inschrijvingsrechten

Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être accompagné des droits d’engagement appropriés




Inschrijvingsrechten - Droits d’engagement Date de clôture - Closing date - Sluitingsdatum

Met de publiciteit aangeboden door de inrichters
Avec la publicité proposée par les organisateurs

120,-€ 17/2/2018 23u59

Zonder de publiciteit aangeboden door de inrichters
Sans la publicité proposée par les organisateurs

240,-€
 
 
Resultaten piloot - Resultats du pilote
 
Afstand van verhaal - Déclaration de décharge de responsabilité
Erkenning en overeenkomst - Reconnaissance et accord

Door het verzenden, verklaar ik dat alle gegevens vermeld in dit inschrijvingsformulier juist zijn. Ik erken en aanvaard alle hierboven vermelde termen en voorwaarden voor afstand van verhaal. Ik aanvaard alle termen en voorwaarden in verband met mijn deelname aan deze proef.

En envoyant, je déclare que toutes les informations continues sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je reconnais et approuve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes et conditions liés à ma participation à cette épreuve.

 
  
 

In geval van problemen, gelieve een email te sturen via de contact pagina!

En cas de problems, voullez vouz emvoyer un courreill via le page contact!

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